御相談

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内容によってはさらにこちらから問診をさせていただくことがございます。

御氏名や電話番号を記入していただきますが,お客様のデーターが外部に漏れることは一切ございません。またこちらからのメールや電話はお客様のご希望がない限り1回のみとさせていただきます。

御氏名     今回ご相談の薬・健康食品の品名

メールアドレス  電話  
      年齢 才  身長 cm  体重 kg 血圧(最高〜最低)mmHg 体温

主なご相談内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

当店の医薬品・健康食品についての御相談・御質問・・・・・・・・・

治療歴・治療内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

現在服用中の薬・健康食品・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・